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社会保険I(健康保険)

テーマ:採用・雇用

基礎編

2010年3月 4日

1.社会保険とは

 社会保険とは、会社の経営者や従業員が加入する保険制度で、業務外の疾病、けが、死亡や分娩に対して給付をする健康保険と老後や障害、死亡の際の年金給付をする厚生年金保険を一般的に総称していいます。保険給付などは、各保険制度で別々に行われますが、保険加入などは一体的に行われます。この両制度以外にも、介護保険、公務員が加入する共済医療・年金制度やサラリーマン以外の者が加入する国民健康保険制度などがありますが、ここでは、健康保険制度について紹介します。


2.健康保険

(1)健康保険のあらまし

 健康保険制度は、平成20年4月に導入された後期高齢者医療保険制度の負担金の重さに多くの健康保険組合が解散に追い込まれ、協会けんぽにおいても毎年大きな赤字になっているなど厳しい状況にあります。


 健康保険の保険者は、厚生労働大臣の認可を受けた700人以上の被保険者を使用する会社及び3,000人以上の被保険者を有する同業種の会社群が加入する健康保険組合とそれ以外の会社が加入する全国健康保険組合です。



 保険の窓口は、組合けんぽではそれぞれの健康保険組合が窓口になっています。協会けんぽでは、厚生年金保険と共通する届出については年金事務所(従前の社会保険事務所を改称)が窓口になり、それ以外の申請及び届出については全国健康保険協会の都道府県支部が窓口になります。その内容は以下の通りです。


1)全国健康保険協会の都道府県支部が窓口となるもの

    傷病手当金等健康保険の保険給付の申請 任意継続被保険者関係の届出 健康保険被保険者証の再交付申請

2)年金事務所が窓口となるもの

    新規適用届出など事業所関係の届出 被保険者資格取得(喪失)届、健康保険被扶養者異動届などの被保険者資格関係の届出 被保険者報酬月額算定基礎届出等標準報酬月額決定の為の届出 育児休業等取得者申出書・終了届出書等育児休業関係の届出

(2)適用事業所と被保険者及び被扶養者

 適用事業所には、強制適用事業所と任意適用事業所があります。


 強制適用事業所は、次の1か2に該当する事業所(事務所を含む、以下同じ)で、法律により、事業主や従業員の意思に関係なく、健康保険・厚生年金保険への加入が定められています。


1)次の事業を行い常時5人以上の従業員を使用する個人経営の事業所
 製造業、土木建築業、鉱業、電気ガス業、運送業、貨物荷役業、清掃業、 物品販売業、金融保険業、保管賃貸業、媒介斡旋業、集金・案内・広告業、 教育・研究・調査業、医療事業、通信報道事業、社会福祉・更生保護事業


2)常時従業員を使用する国、地方公共団体又は法人の事業所
 任意適用事業所は、常時5人未満の従業員を使用する個人経営の事業所や上記の強制適用業種以外の業種を行う個人経営の事業所で、事業主がそこで働く従業員の2分の1以上の同意を得て、厚生労働大臣の認可を受けた事業所のことをいいます。


 被保険者になる者は、原則として全社員ですが、以下に記載する者は除きます。また退職者でも一定の要件を満たす者は、一定期間内に申請することにより最長で2年間は被保険者となることもできます(任意継続被保険者)。


  1. 船員保険の被保険者
  2. 所在地が一定しない事業所に使用される者
  3. 国民健康保険組合の事業所に使用される者など
  4. 後期高齢者医療保険制度の被保険者
  5. 次のような短い雇用期間で使用される者
      臨時に2カ月以内の期間を定めて使用される者 臨時に日々雇用される者で1カ月以内の期間で使用される者 季節的業務に4カ月を超えない期間で使用される者 臨時的事業の事業所に6カ月以内の期間で使用される者

 被扶養者とは、被保険者の同一の世帯で主として被保険者の収入により生計を維持されている3親等以内の親族(戸籍上の婚姻関係がなくとも事実上婚姻関係にある者を含む)をいいます。ただし、後期高齢者医療保険の被保険者を除きます。図で示すと以下のようになります。



(3)定時決定と随時改訂

 健康保険や厚生年金保険の保険料額は、会社が支払った給与をもとに算定した「標準報酬月額」に一定の率を掛けて算出します。毎年7月に前3カ月の給与をもとに算定するものを「定時決定」といい、その報酬額は1年間(その年の9月分から翌年の8月分)変わりませんが、大幅な給与改定があったときは「随時改訂」により標準報酬月額を改定します。


 次の3つの要件をすべて満たした場合に随時改訂が行われます。


  1. 昇給や降給、給与体系の変更により固定的賃金に変動がある
  2. 固定的賃金に変動があった月から引き続き3カ月に支払われた報酬の平均額が従来の標準報酬額に比べて2等級以上変更がある
  3. 各月とも支払基礎期間が17日以上ある

 随時改訂は、届出を忘れやすいので注意をはらっておく必要があります。


(4)健康保険給付の種類

 健康保険では、被保険者の業務外の疾病及び負傷、死亡や出産、被扶養者の疾病、負傷、死亡及び出産について保険給付を行います。また、被保険者が5人未満の適用事業所に所属する法人代表者などで、一般の従業員と著しく異ならないような労務に従事している者については、業務に起因して生じた傷病であっても保険給付(傷病手当金を除く)を行っています。


 保険給付の一覧は下図の通りです。この図は、「協会けんぽ」のもので、「組合けんぽ」は、健康保険組合によって保険給付内容は異なりますが、「協会けんぽ」と同等かもしくはそれ以上の保険給付を行っています。



 協会けんぽの給付内容については全国健康保険協会のホームページをご覧下さい。


更新日:2014年3月31日
掲載日:2010年3月 4日

解説者

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